农村合作医疗制度

题目：浅析农村合作医疗制度

（一）合作医疗制度的建立与发展

合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中亦规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。可以说，从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。

1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，并进一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，各地又根据这个章程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全

国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，绝大部分村卫生室（合作医疗站）成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9．6%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到5%左右，当时只有上海的郊县、山东的招远、湖北的武穴、江苏的吴县、无锡、常熟等为数不多的地区继续坚持合作医疗。

进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正在逐步恢复和发展。

综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。

（二）合作医疗的特点

在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。

1．合作医疗以农村居民为保障对象。在中国，城镇居民一般有公费医疗、劳保医疗或医疗社会保险制度给予保健与疾病医疗保障。而占全国总人口70%以上的农村社会成员却缺乏必要的医疗保障。合作医疗作为农民群众在长期与疾病作斗争中逐渐形成和发展起来的一种医疗保障制度，便成了解决农村居民疾病医疗与保健问题的主要依托。因此，合作医疗是农民创造的，也为农民的健康服务，从而主要是农村社会保障体系中的重要组成部分。

2．合作医疗以群众自愿为原则。合作医疗是合作化运动的产物，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。例如，国家在政策上重视并扶持合作医疗，把合作医疗当作为农村居民办实事；合作医疗本身年具有的公益性、福利性使农民认识到其好处；群

众之间的影响，又能推动农村社会成员的积极参与；合作医疗制度正是在上述三个因素的引导下由农民自愿参加并最终成为一项医疗保健制度的。在新的历史时期，合作医疗仍应坚持群众自愿的原则，但这并不排除政策引导、政府扶持等措施，将群众自愿参加引向群众自觉参加，使合作医疗成为农村社会的群众性医疗保障制度。

3．合作医疗以集体经济为基础。在过去数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相适应，其经费主要源于集体公益金的补助，社员看病只需纳少量的费用，从而是一项低偿的农村集体福利事业。农村改革后，合作医疗走向低潮正是因为失去了这种集体经济的保障。从中国农村的现实条件出发，无论是富裕地区还是贫困地区，均不可能由农民独自承担这种责任。而保障国民健康、增进国民健康又是国家和社会应该承担的职责。尽管国家和各经政府不可能在农村重走正面临着重重困难的城镇居民医疗保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，国家和社会对农村居民的健康的职责，又将会主要通过政策引导和农村集体经济的供款来实现，集体经济在过去是合作医疗的经济基础，在今后仍将是农村合作医疗的必要基

础。

4．合作医疗以全方位服务为内容。虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。由此可见，合作医疗虽建立在乡、村，是中国最低层次的、粗放型的医疗保障，但“麻雀虽小，五脏俱全”，对保障农村社会成员的健康发挥着多方面的积极作用。此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。

（三）合作医疗的形式

在80-年代以前，中国农村合作医疗事业的模式是统一的，规范化的，这是因为全国均实行社、队集体核算，而具有统一的基础和统一的社会政策。然而，农村改革以后，农村的经济结构发生了巨大的变化，地区发展水平极 ……此处隐藏8677个字……实际的不符，并重点阐述了治病费用和报销制度存在的问题。最后，结合医疗救助制度以及户籍制度，提出了一些建议。

【关键词】新型农村合作医疗制度，农民， 资金，费用，政府

20世纪五、六十年代，我国曾经在全国推行农民与乡村集体共同出资、农民之间互助共济的合作医疗制度，较好地解决了农民的基本医疗卫生问题。20世纪80年代以后，随着农村包产到户的家庭联产承包责任制大面积的实施，传统合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，农民成为自费医疗群体，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。为了减轻农民的疾病经济负担， 2014年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），到2014年，这一制度要基本覆盖农村居民。

新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2014年提出，农民、地方和中央分别出资10元、10元、10元，2014年则是10元、20元、20元，2014年是20元、40元、40元。新型农村合作医疗的筹资水平5年之中翻两番，这种增长势头令人兴奋。但是，这种增加还带有明显的人治痕迹，稳定的筹资增长机制尚未建立起来。因此，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，建立起新型农村合作医疗筹资增长的模式是一项很艰巨的任务。

另一方面，资金筹集模式采用的是地方政府先出资之后中央政府才出资的办法。采取这种模式虽然可防止上级资金被恶意套取，降低风中央政府的风险。可是一旦出现下级政府财政困难不能及时拨付的情况，将直接影响到农民的利益。因为目前我国仍然有很多县的财政状况不好，很可能出现无法补助农民的情况，只要其中一级资金不到位，就会影响上级政府的补助拨付。资金缺位的责任不在于农民，其后果却要参合农民独自承担，参合农民的积极性肯定会受到影响。

新农合采取每个参合农民缴费10元的缴费方式。这种缴费方式只是单纯的从人数来计算，忽略了现在农村中家庭情况和个人缴费能力的差异性。这种缴费方式显然会造成贫困家庭的缴费负担，而且也不利于维护公平。与此相比，城镇职工的医疗保障制度下的缴费按比例负担的形式，个人的缴费额是本人工资的2%，单位按工资总额的6%缴纳，这还在一定程度上考虑了公平负担的问题。

新型农村合作医疗制度采取个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。这就意味着只要参保的人越多，国家财政给予的补助就会越多，合作医疗基金就会越雄厚。因此那些比较富裕的县市，由于地方财政和个人缴费能力比较强，开展新型农村合作医疗也就相对容易，甚至在有些地区出现了以套取中央政府补助资金为目的快速推开铺面的现象。各省市在启动新型农村合作医疗试点式作的时候，为了产生示范带头的效应，往往会拿出当地经济发展较好，财政实力比较强的县作为试点地区，而那些最需要医疗保障的贫困地区最却没办法成为试点县。这样就会使得相对富裕的地区进一步的多享受到上级政府的资助。而那些财政困难的县市由于参合的人数少享受到的补助就会少，就会造成明显的不公平，在实际施行中还出现采取硬性指标，向乡村干部摊派，强迫乡镇干部、卫生院和乡村医生代缴，以及强迫农民缴费等情况。新农合根本目的是保证农民尤其是贫苦农民能看得到看得起病，而不是用来造社会不公平的工具。

要解决上述难题，首先中央政府应加大出资力度，虽然中央已的确这样做了，但远不够；其次，应该根据不同的财政状况采取不同的补助比例，中央财政应加大对西部地区新农合的资助力度，特别是一些贫困县。建议在对不同县财力进行充分调研的基础上，区别对待，可以考虑对贫困地区的省、市、县三级政府经费分担比例改为5： 3：2，即省级财政出大头；停止乡镇财政对新型农村合作医疗的补助，因为自从农村税费改革以后，乡镇特别是乡的财政来源少了很大一部分。

新农合以保大病为主，其初衷是为解决农村日益突出的看大病难问题而设计的。但从现实情况看，严重影响农村人口健康素质的根本原因是常见病和多发病。将医疗保障目标定位为保大病，事实上是放弃了大多数人基本医疗需求的保障责任。因为小病不报销，加之农民收入低和传统观念等因素的影响，农民对日常小病常常采取的措施是自治或硬挺着。久而久之，小病拖成大病。当不得不住院治疗的时候，有些疾病已经错过了最佳治疗时机，再治已为时过晚。可以把资金的一部分当作治疗这些日常小病的储蓄资金，给那此私人诊所以一定比例的补助与支持，防止农民的小病变大病。另外，说实话，农民希望的是各级医疗机构能把检查费、药费、治疗费等降下来，如果不能做到，不管你报销能达到50%左右，或者更高，对于很多农民来说，治病依然是天价，很大一部分仍旧不会也不敢去医疗条件好的大医院甚至去私人诊所去看病。当农民不得不住院治疗的时候，又要面对第三道门槛——封顶线，即医疗报销限额，目的是为了控制医疗费用的无限扩张，超过这个线以上的政府部门不再负担，由农民自己想办法解决。医疗费用过高，看大病往往需要花费上万元，甚至几十万元，对于大多数西部农民来说，这还是个“天价”。过低的封顶线和过高的医疗价格，使患大病的农民真正越过这道门槛还是一个艰难的选择。如果这样，新农合就只是一纸空文，看病难仍然是压在农民身上的一座新大山。

在城里的农民工因为户籍制度的限制，享受不到城里人的医疗保险保障。如果希望享受到新农合的好处，须回到本地治疗。但路费很贵，他们舍不得，回去治疗那种高额的医疗费让他们望而却步，能报销多少甚至能不能拿到何时拿到都是很大的问题。改革户籍制度迫在眉睫，提高新农合资金筹集、管理和发放力度也是刻不容缓的。另外，在城市里建立一些农民工医院也是可行的办法。

新农合制度也应该和医疗救助制度结合起来。中国在农村医疗救助制度这方面做的很不够，政府也不重视它，可我们知道，很多农民家庭因为教育、看病已使家中一贫如洗了，不实行医疗救助，新农合制度也不会顺利推行。

总之，新农合制度是好的，但如何确保公平，如何真正有效的实行，从而使农民得到切实的好处，这是一项艰巨的任务，需要中央、地方、医疗机构和农民四方的共同努力，学生对这充满信心。

参考资料：

1. 2014年10月19日，中共中央、国务院颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》 。

2. 2014年1月16日,国务院办公厅转发的卫生部、财政部、和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》 。

3. 2014年1月10日，卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等候部委联合下发的《关于推进新型农村合作医疗试点工作的通知》 。

4. 卫生部、财政部文件《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》

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